Додаток 1

до Положення про проведення

обласного конкурсу «Розвиток медицини в територіальних громадах Львівської області»

(пункт 3 розділу ІІ)

Директорові департаменту охорони здоров’я обласної державної адміністрації

Оресту ЧЕМЕРИСУ

     від________________________

          ________________________

          ________________________

          ________________________

Заявка на участь в обласному конкурсі

«Розвиток медицини в територіальних громадах Львівської області»

Назва територіальної громади: __________________________________________

Чисельність територіальної громади, в тому числі кількість зареєстрованих внутрішньо переміщених осіб: ____________________________________

ПІБ голови територіальної громади, контактний телефон (робочий, мобільний), офіційна електронна пошта: ____________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Перелік закладів охорони здоров’я територіальної громади, що можуть підтвердити інформацію про кількість наданих скерувань мешканцям територіальних громад та кількість проведених обстежень мешканців територіальних громад даними з електронної системи охорони здоров’я

(назва закладу, юридична адреса, код ЄДРПОУ, контактні дані керівника) ____________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Короткий опис (до 10-ти речень) шляхів реалізації конкурсу (досягнення ключових показників ефективності)______________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Голова                                                                                            Ім’я ПРІЗВИЩЕ

 МП

«     »___________2023 року

_________________________________________________