Додаток 8
до Положення про регіональну комісію з реабілітації
(пункт 4 розділу VII)

______________________________________________

                                                                                                  (найменування регіональної комісії з реабілітації)

Заява

Прошу надати довідку відповідно до пункту 6 частини другої статті 7² Закону України «Про реабілітацію жертв репресій комуністичного тоталітарного режиму 1917-1991 років»

________________________________________________________________________________

(прізвище, ім’я, по батькові (за наявності)

Для видачі довідки є такі підстави:

________________________________________________________________________________

(докази, якими підтверджується факт здійснення репресій, зазначених у пункті 6 частини другої статті 7-2 Закону України «Про реабілітацію жертв репресій комуністичного тоталітарного режиму 1917-1991 років», факт реабілітації особи та те, що ця особа є борцем за незалежність України у XX столітті)

Цією заявою надаю згоду на збір та обробку моїх персональних даних відповідно до Закону України «Про захист персональних даних» з метою, передбаченою пунктом 6 частини другої статті 7-2 Закону України «Про реабілітацію жертв репресій комуністичного тоталітарного режиму 1917-1991 років».

До заяви додаються**: (зазначається перелік додатків)

__________________________________________                                                                   ________________________________

(посада (за потреби), Власне ім’я ПРІЗВИЩЕ)                                                             (підпис)

____  _______________ 20___ р.

* Зазначається у разі подання заявником заяви в інтересах іншої особи.
** Якщо заяву подає представник заявника, до заяви додається оригінал (засвідчена копія) довіреності або іншого документа на представництво інтересів заявника.

_______________________________________________________________________