Додаток 2
до Положення про регіональну
комісію з реабілітації
(пункт 2 розділу VІ)

____________________________________________

(найменування регіональної комісії з реабілітації)

Заява
про визнання реабілітованим (потерпілим від репресій)

Прошу визнати реабілітованим(ою) (потерпілим(ою) від репресій)

________________________________________________________________________________

(прізвище, ім’я, по батькові (за наявності)

Відомі мені обставини вчинення репресій такі:

________________________________________________________________________________

(обставини вчинення репресій, посилання на документи, інші докази, якими підтверджується факт вчинення репресій)

Цією заявою надаю згоду на збір та обробку моїх персональних даних відповідно до Закону України «Про захист персональних даних» з метою, передбаченою Законом України «Про реабілітацію жертв репресій комуністичного тоталітарного режиму 1917-1991 років».

До заяви додаються**: (зазначається перелік додатків у разі їх надання)

__________________________________________                                                                         ________________________________

         (посада (за потреби), Власне  ім’я ПРІЗВИЩЕ)                                             (підпис)

___  _______________ 20___ р.

* Зазначається лише у разі, якщо заявник подає заяву в інтересах іншої особи. У разі якщо особа, в інтересах якої подано заяву, померла, про це зазначається у заяві.

** Якщо заяву подає представник заявника, до заяви додається оригінал (засвідчена копія) довіреності або іншого документа на представництво інтересів заявника.

___________________________________________________________________