Додаток

до Порядку надання одноразової адресної допомоги малозабезпеченим громадянам області за їхніми зверненнями до голови обласної державної адміністрації

(підпункт 1 пункту 6)

ЗАЯВА

про надання одноразової адресної допомоги

малозабезпеченим громадянам області

Голові Львівської обласної державної адміністрації   ________________________________________ Від  __________________________________________________________________________________ Зареєстрований (-а)_____________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________

Фактично проживаю  ___________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Контактний телефон  ___________________________________________________________________  

Прошу надати мені одноразову матеріальну допомогу на  ____________________________________ ______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

До заяви додаю:                                   

• копію паспорта;
• реєстраційний номер облікової картки платника податків ( крім фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовились від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків);
• інформацію про склад сім’ї або акт обстеження матеріального стану з місця проживання;
• довідку про доходи (за останні 6 місяців) заявника;
• інші документи, що можуть підтверджувати необхідність надання одноразової адресної допомоги
• інформацію про реквізити банківського рахунку, відкритого в установі уповноваженого банку, на який слід перераховувати соціальну виплату _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

У поточному році з питанням щодо надання матеріальної допомоги звертався (зверталась) до: _______________________________________________________________________________________.

Про отримання матеріальної допомоги з інших джерел (місцевих адміністрацій, органів місцевого самоврядування, депутатів усіх рівнів) повідомляю:

сума________ грн,  від ___________________________________________________________________

сума________ грн,  від ___________________________________________________________________

сума________ грн,  від ___________________________________________________________________

Я та члени моєї сім’ї даємо згоду на обробку персональних даних,  у тому числі на збір інформації про сім’ю, доходи, власність та майно, необхідної для отримання  одноразової адресної допомоги малозабезпеченим громадянам області.        

Я усвідомлюю, що  несу персональну відповідальність за достовірність даних, що містяться у поданих мною документах.

« _____» _______________ 20___ р. _______________________________________________

(підпис заявника, уповноваженого представника)

Заяву та документи на __ аркушах прийнято  «___»___________ 20__ р.

Для розгляду заяви необхідно додати до «___»_________ 20__ р. такі документи: _____________________________________________________________________________________

Ознайомився _________________________________________________________________________

(підпис заявника, уповноваженого представника)

____________________________________________________________