Додаток 1

до Порядку забезпечення

осіб з інвалідністю І та ІІ груп по зору

медичними виробами з мовним виводом

(глюкометри, тонометри)  та очними протезами

(пункт 5 Порядку)

_________________________________________________

_________________________________________________

(назва органу, до якого подається заява) __________________________________________________

_________________________________________________,

 (прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності) особи, яка подає заяву)

зареєстроване / фактичне місце проживання  (підкреслити потрібне) за адресою:

_________________________________________________

________________________________________________ ,

номер телефону ________________________________.

Заява

про забезпечення медичними виробами з мовним виводом (глюкометри,  тонометри)  та очними протезами

Прошу забезпечити мене:                         

• Тонометром з мовним виводом;
• Глюкометром з мовним виводом.

Виплатити мені:

• Грошову компенсацію за виготовлення та встановлення очних протезів.

До заяви додаю (зазначити потрібне) копії наступних документів:

паспорта громадянина України;

свідоцтва про народження;

довідки МСЕК/ висновку ЛКК про встановлення інвалідності;

індивідуальної програми реабілітації або висновок ЛКК щодо забезпечення медичними виробами з мовним виводом;

довідки про присвоєння реєстраційного номера облікової картки платника податків;

довідки про взяття на облік внутрішньо переміщеної особи з інвалідністю;

копію рішення суду про визнання особи недієздатною та копію рішення про призначення опікуна такій особі – для недієздатних осіб з інвалідністю;

копію рішення (розпорядження) про встановлення опіки та піклування – для малолітніх і неповнолітніх дітей з інвалідністю, позбавлених батьківського піклування;

акта виконаних робіт щодо виготовлення та встановлення очних протезів.

Усього документів на _____аркушах.

У разі призначення грошової компенсації прошу виплачувати кошти на рахунок у банку ____________________________________________________

(назва банку) __________________________________________________________________. (номер рахунка (за стандартом IBAN)

Заповнюється працівником управління соціального захисту населення / виконавчого органу сільської, селищної, міської ради

Відомості з паспорта та поданих документів звірено.

Заяву та документи на ____ аркушах прийнято _______ ___________20____ р. та зареєстровано за №__________             

Для розгляду заяви необхідно додати до _____ _______________20___ р. такі документи:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

_______________ ______________ Ознайомився(лась) ________________    (посада працівника)         (прізвище, ініціали та підпис)       (підпис заявника / уповноваженого представника)

Відповідно до Закону України "Про захист персональних даних"  від 01 червня 2010 року №2297-VI надаю згоду на обробку моїх персональних даних з метою забезпечення медичними виробами або виплатою компенсації.

Мої персональні дані, на обробку яких я даю цю згоду, можуть бути передані третім особам тільки у випадках, передбачених законодавством України.                                                                                                         Мене попереджено про відповідальність за подання  документів, які містять завідомо неправдиві дані.

_______________           _________________          _________________________

            Дата                                                   Підпис                                                 Ініціали, Прізвище

                                     _________________________________________________